Preencha antes, durante e depois. O campo de resultado observado nunca é preenchido antes da realização. O rótulo de validação nunca pode ser mais forte que a evidência preservada.
Identificação
Código da prática, título e versão
Responsável (nome e função) e data
Contexto
SimuladoReal autorizadoObservação autorizada em campo
Status de evidência
Roteiro propostoExecutado em simulaçãoExecutado em ambiente real autorizadoReproduzido por terceiroRevisão necessáriaRetirado
Preparação
Objetivo: o que a prática pretende demonstrar
Estado inicial: condições antes de começar
Recursos, materiais e instrumentos efetivamente usados
Autorizações, permissões e supervisão exigidas
Riscos e condições de parada: quando não iniciar ou quando interromper
Quando parar e pedir ajuda
Não iniciar sem autorização, com material inadequado, dado inconsistente, risco não controlado ou situação fora do escopo. Práticas com animais, pessoas, substâncias ou decisões sensíveis exigem triagem específica; o modelo não autoriza testes em terceiros nem intervenções profissionais reservadas.
Execução
Etapas realizadas e desvios do roteiro
Resultado esperado (critérios definidos antes)
Resultado observado (fatos e registros da execução)
Evidência e verificação
Identificadores de fotos, documentos ou observações
Critérios
- Atendidos
- Parcialmente atendidos
- Não atendidos
- Não aplicáveis (justificar)
Quem conferiu a execução e em qual escopo
Encerramento e aprendizado
Reversão, devolução, descarte ou encaminhamento
Limitações: condições que impedem generalização
Erros, melhorias e próxima revisão